【IPA】一般向けインターネット安全教室申込フォーム 学校、地域などで安全教室を開催する場合の申込フォームになります。

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受講対象者を選択してください。

参加者人数＜予定＞（必須） *

参加予定人数をご記入ください。決まっていない場合は「未定」とご記入ください。

会場はお決まりですか (必須)

会場はお決まりですか？

会場名(実施場所)

上記の質問で「はい」を選んだ場合は、会場名をご記入ください。

会場住所

会場が決まっている場合は例にならってご記入ください。

記入例：224-0032　神奈川県横浜市都筑区〇〇1-2-3　△△市立〇〇中学校　最寄り駅：横浜市営地下鉄△△線「〇〇駅」より徒歩〇分

会場種別

会場の種別がおわかりの場合は選択してください。

第1希望日時（必須） *

第2希望日時

第3希望日時

受講団体名(必須) *

例：横浜市立〇〇中学校

担当者氏名(フリガナ) (必須)

今回の講師派遣に関する連絡窓口の方のお名前をご記入ください。
例：山田　太郎（ヤマダ　タロウ）

担当者　電話番号（必須） *

今回の講師派遣に関する連絡窓口の方の連絡先電話番号を市外局番からご記入ください。（携帯電話可）

FAX番号

FAXをお持ちの場合はFAX番号を市外局番からご記入ください。

連絡先メールアドレス（必須） *

迷惑メール設定等をされている場合は、ipa@edu-net.co.jpからのメールが受信できるよう設定をお願いします。

講座資料などの送付先（会場と異なる場合）

資料の送付先が会場と異なる場合はご記入ください。記入例：227-0062　横浜市青葉区〇〇1-2-3　山田太郎　TEL　045-000-0000　

準備可能な機材（必須） *

使用可能な外部メディア（必須） *

使用可能な外部メディアをすべて選択してください。

備考欄（質問など）

ご質問などございましたら、こちらにご記入ください。

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